高，滥用辅助药；未严密监测病人，未掌握麻醉机、呼吸机性能：术后拔管时机不当。
　　5．人为原因
　　①责任心不强：用药错误，误将肾上腺素当麻黄碱，酒精当糖盐水：气管导管扭折、脱管、接头断开：气体连接错误，笑气当氧气；外出抽烟等。
　　②专业知识欠缺：硬外穿刺时不小心，"勇敢往前进"；硬外腰麻联合麻醉时，腰1间隙以上行腰麻穿刺；用肌松药-汉肌松，不给呼吸支持；危重病人照样硬外常规。"艺高人胆大"，"无知更胆大"。
　　②性质缺陷：要有自信心，过分自信不应该，自己跟自己过意不去。
　　6．麻醉机故障或失误 紧闭回路，2岁小儿，双侧气胸：钠石灰开关关，二氧化碳蓄积：更有甚者，忘装钠石灰；高频呼吸机无监测气管连接脱落等。
　　7．操作不规范
　　男性，38岁，肥胖，T9穿刺损伤神经根；导管断入硬膜外腔，不给试验量(腰麻硬膜外联合麻醉时)。
　　三、麻醉意外防范
　　包括提高安全意识，执行规章制度，熟悉设备性能，提高自身素质，加强学习，养成良好素质。
　　1．提高安全知识
　　必须有安全第一的意识，"手术有大小，麻醉无大小"。作为各级麻醉学会应加强麻醉安全内容的教学，讲座和讨论，以提高大家的安全意识。
　　2．规范住院医师的培训
　　住院医师的严格培训是提高麻醉安全性的必要保证，怎样保证国内所有麻醉医师均接受严格的住院医师培训，是国家各级卫生主管部门，医科院校和专科学会的共同任务。
　　3．严格各项规章制度和操作常规
　　术前访视、术前讨论制度，严格掌握麻醉适应证；任何麻醉都要准备麻醉机；严格各项操作常规；严格查对和交接；术后必须随访。
　　4．加强管理
　　培养高质量人员，增加技术骨干，合理人员编配，配备必要的仪器设备和药品，建立质量保证体系。
　　5．个人素质及业务的培养
　　人是最主要的，要时刻有准备的头脑，清醒的头脑和聪明的头脑，加强学习，虚心向上级医师及同行学习，理论联系实际，要会综合分析，抓主要矛盾。要掌握麻醉机性能，正确认识监测仪的作用。
　　四、肥胖病人的麻醉安全问题[6]
　　肥胖病人由于病理生理改变，更易并发心血管疾病，加之呼吸道维持的困难性，麻醉中更易发生意外，据德国一项统计，约1-2％麻醉病人过度肥胖，与其他病人相比，其围术期死亡率增加20％。
　　对于肥胖病人麻醉，要准备更充分，监测更严密，拔管指征更严格，操作更小心，术后管理更细心。
　　中国肥胖病人越来越多，问题会越来越严重，只要我们充分武装我们自己，才会轻松迎接这一挑战。
　　结语：安全是麻醉永恒的主题，手术有大小，麻醉无大小。